正文

特殊心理问题诊断与评估表格模板

/0 浏览量
0401

一、基本信息

  1. 姓名：
  2. 性别：
  3. 年龄：
  4. 职业：
  5. 联系方式：
  6. 主诉：
  7. 现居住地：
  8. 家庭背景：

二、评估时间

  1. 评估日期：
  2. 评估者：
  3. 评估地点：

三、诊断标准与评估内容

3.1 一般情况评估

  1. 意识状态：

    • 清醒
    • 意识模糊
    • 昏迷
    • 其他

  2. 情绪状态：

    • 情绪稳定
    • 情绪波动
    • 情绪低落
    • 情绪高涨
    • 情绪恐惧
    • 其他

  3. 认知功能：

    • 记忆力
    • 注意力
    • 判断力
    • 理解力
    • 其他

  4. 言语表达：

    • 正常
    • 语速快
    • 语速慢
    • 语无伦次
    • 其他

3.2 诊断项目

  1. 焦虑障碍：

    • 焦虑情绪
    • 焦虑行为
    • 焦虑持续时间
    • 焦虑程度

  2. 抑郁障碍：

    • 抑郁情绪
    • 抑郁思维
    • 抑郁行为
    • 抑郁持续时间
    • 抑郁程度

  3. 精神分裂症：

    • 思维障碍
    • 情感障碍
    • 行为障碍
    • 其他症状

  4. 其他心理问题：

    • 请具体描述：

3.3 评估量表

  1. 焦虑自评量表（SAS）：

    • 请根据以下条目，在适合的等级上打勾（1分-5分，1分表示“没有或很少时间”，5分表示“几乎每天”）
      • 我感到紧张、不安
      • 我感到容易烦躁、愤怒
      • 我感到坐立不安、不能放松
      • 我感到心跳加快
      • 我感到口干
      • 我感到肌肉紧张
      • 我感到头部不适
      • 我感到呼吸困难
      • 我感到胃部不适
      • 我感到睡眠障碍
      • 我感到易怒

  2. 抑郁自评量表（SDS）：

    • 请根据以下条目，在适合的等级上打勾（1分-4分，1分表示“没有或很少时间”，4分表示“几乎每天”）
      • 我感到早晨比晚间更疲倦
      • 我感到难以入睡、难以维持睡眠或早醒
      • 我感到做事感到困难
      • 我感到思想不集中，不能集中注意
      • 我感到做事感到精力不足
      • 我感到对未来感到悲观失望
      • 我感到对日常生活感兴趣减少
      • 我感到感到自卑
      • 我感到思考或做事感到犹豫不决
      • 我感到容易哭泣

3.4 评估结果

  1. 综合评估：
    • 诊断结果
    • 治疗建议

四、评估总结

  1. 评估者签名：
  2. 评估时间：
  3. 评估地点：
  4. 评估者联系方式：
-- 展开阅读全文 --