一、基本信息
- 导师姓名：（请填写导师姓名）
- 导师职位：（请填写导师职位）
- 辅导对象：（请填写辅导对象姓名或编号）
- 辅导时间：（请填写辅导开始至结束的时间段）
二、导师工作表现评价
1. 专业能力
心理理论知识掌握程度：（请根据以下选项进行评分，1分最低，5分最高）
- 1 - 非常差
- 2 - 较差
- 3 - 一般
- 4 - 较好
- 5 - 非常好
心理咨询技巧运用：（请根据以下选项进行评分）
- 1 - 几乎没有运用
- 2 - 有时运用
- 3 - 基本运用
- 4 - 灵活运用
- 5 - 精湛运用
案例分析与处理能力：（请根据以下选项进行评分）
- 1 - 无法分析
- 2 - 能进行基本分析
- 3 - 能进行深入分析
- 4 - 分析准确，能提出有效建议
- 5 - 分析精准，处理方案有效
2. 沟通能力
倾听技巧：（请根据以下选项进行评分）
- 1 - 倾听不足
- 2 - 倾听一般
- 3 - 倾听较好
- 4 - 倾听优秀
- 5 - 倾听卓越
表达与沟通效果：（请根据以下选项进行评分）
- 1 - 表达不清，沟通效果差
- 2 - 表达一般，沟通效果一般
- 3 - 表达清晰，沟通效果较好
- 4 - 表达流畅，沟通效果优秀
- 5 - 表达精准，沟通效果卓越
3. 伦理道德
保密原则遵守情况：（请根据以下选项进行评分）
- 1 - 遵守不严
- 2 - 部分遵守
- 3 - 基本遵守
- 4 - 遵守良好
- 5 - 严格遵守
尊重辅导对象权利：（请根据以下选项进行评分）
- 1 - 不尊重
- 2 - 部分尊重
- 3 - 基本尊重
- 4 - 尊重
- 5 - 极端尊重
4. 工作态度
工作热情：（请根据以下选项进行评分）
- 1 - 缺乏热情
- 2 - 一般
- 3 - 较有热情
- 4 - 热情
- 5 - 极度热情
责任心：（请根据以下选项进行评分）
- 1 - 责任心差
- 2 - 责任心一般
- 3 - 责任心较强
- 4 - 责任心强
- 5 - 极端负责任
三、辅导效果评估
辅导对象情绪变化：（请根据以下选项进行评分）
- 1 - 情绪无变化
- 2 - 情绪略有改善
- 3 - 情绪明显改善
- 4 - 情绪显著改善
- 5 - 情绪完全改善
辅导对象认知变化：（请根据以下选项进行评分）
- 1 - 认知无变化
- 2 - 认知略有改善
- 3 - 认知明显改善
- 4 - 认知显著改善
- 5 - 认知完全改善
辅导对象行为变化：（请根据以下选项进行评分）
- 1 - 行为无变化
- 2 - 行为略有改善
- 3 - 行为明显改善
- 4 - 行为显著改善
- 5 - 行为完全改善
四、导师自我评价
请导师就以上各项进行自我评价，并简要说明改进措施：
导师签名：________
日期：________
五、辅导对象反馈
对导师的总体评价：（请简要描述）
对辅导过程的满意度：（请根据以下选项进行评分）
- 1 - 非常不满意
- 2 - 不满意
- 3 - 一般
- 4 - 满意
- 5 - 非常满意
对辅导效果的满意度：（请根据以下选项进行评分）
- 1 - 非常不满意
- 2 - 不满意
- 3 - 一般
- 4 - 满意
- 5 - 非常满意
对导师的建议：（请简要描述）
辅导对象签名：________
日期：________
六、总结与建议
请相关负责人员根据以上评价，对导师的工作进行总结，并提出改进建议：
总结：（请简要总结导师的工作表现）
建议：（请提出针对性的改进建议）
评价人签名：________
日期：________