协议编号：_______
甲方（服务提供方）信息：
名称：________________ 地址：________________ 联系电话：_____________ 联系人：______________
乙方（服务接受方）信息：
姓名：________________ 性别：________________ 年龄：________________ 联系方式：_____________ 住址：________________
协议签订日期：__年月__日
协议内容：
一、服务内容
- 甲方同意为乙方提供心理咨询服务，包括但不限于心理咨询、心理治疗、心理评估等。
- 甲方将根据乙方的需求，提供专业的心理咨询服务，帮助乙方解决心理问题，改善心理状态。
二、服务方式
- 甲方通过面对面咨询、电话咨询、网络咨询等方式为乙方提供服务。
- 甲方将根据乙方的实际情况，确定咨询频率和时长。
三、服务费用
- 乙方需支付的心理咨询服务费用为：____元/次。
- 乙方支付方式：______（现金、转账、支付宝等）。
四、保密条款
- 甲方承诺对乙方在咨询过程中所提供的信息保密，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露。
- 保密期限为：______年。
五、服务期限
- 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年。
- 服务期限届满前，如双方无异议，本协议可自动续签。
六、解除协议
- 任何一方在协议有效期内，如因特殊情况需要解除协议，应提前______天书面通知对方。
- 解除协议后，双方应按照协议约定结清相关费用。
七、争议解决
- 双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
八、其他
- 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
- 本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。
甲方（盖章）：
乙方（签字）：
附件：
- 乙方个人基本信息表
- 心理咨询服务记录
注：
- 本协议范本仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。
- 甲方在提供服务过程中，应遵守国家相关法律法规，确保服务质量。
- 乙方在享受服务过程中，应遵守甲方相关规定，积极配合甲方工作。