学校名称： [学校全称]
签订日期： [签订日期]
甲方： [学校名称]
乙方： [学生姓名]
鉴于：
- 为了保障学生的心理健康，营造安全、和谐、温馨的学习环境，预防和减少学生心理问题的发生。
- 甲方作为学生的教育机构，有责任关心学生的心理健康，为学生提供必要的心理辅导和支持。
- 乙方作为学生，有权利在学习和生活中获得心理安全保障。
双方经友好协商，达成如下协议：
一、甲方责任
- 建立心理辅导体系：甲方应设立专门的心理辅导机构或配备专业的心理辅导教师，为学生提供心理咨询服务。
- 开展心理健康教育：甲方应定期开展心理健康教育活动，提高学生的心理健康意识。
- 关注学生心理状态：甲方应密切关注学生的心理变化，对出现心理问题的学生及时进行干预和帮助。
- 保护学生隐私：甲方在提供心理咨询服务时，应严格遵守保密原则，不得泄露学生的个人信息和隐私。
二、乙方责任
- 如实反映情况：乙方应如实向甲方反映自己的心理状况，不得隐瞒或虚报。
- 积极参与活动：乙方应积极参与甲方组织的心理健康教育活动，提高自己的心理健康水平。
- 遵循指导建议：乙方在心理咨询服务过程中，应遵循心理辅导教师的指导和建议，积极配合心理辅导工作。
- 维护校园秩序：乙方应自觉遵守学校规章制度，维护校园和谐稳定。
三、协议期限
本协议自双方签字之日起生效，有效期为 [协议期限]。
四、违约责任
- 甲方如未履行本协议约定的责任，乙方有权要求甲方改正，并承担相应的法律责任。
- 乙方如违反本协议约定，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的法律责任。
五、争议解决
双方在履行本协议过程中发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。
六、其他
- 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
- 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
甲方（盖章）： [学校名称]
乙方（签名）： [学生姓名]
签订日期： [签订日期]